未成年の方へUNDERAGE

未成年の方へ

20歳未満の未成年の方が施術を受ける際は、親権者または未成年後見人といった法定代理人の同意が必要になります。
施術の内容や金額にかかわらずすべての施術で法定代理人の同意書が必要になりますので、施術当日に必ずご持参いただきますようお願いいたします。(※高校在学相当の年齢の方は、契約時に法定代理人の同伴が必要になります。)

未成年同意書をダウンロード

注意事項
  • 記入漏れについて

    同意書に記入漏れ等の不備がありますと施術が受けられなくなります。
    すべての欄に、必ず手書きでご記入いただき、捺印をお願いいたします。

  • 施術毎に1枚の同意書が必要

    同意書は施術1つにつき1枚必要になります。
    同意書のない施術は受けることができません。

  • 記入はボールペンを使用

    同意書の記入は鉛筆や消せるペンは使用せず、ボールペン等でご記入ください。

同意書の
プリントアウトができない方へ

同意書のプリントアウトができない方は、以下の内容をお手持ちの便箋などにご記入のうえ、ご持参ください。

未成年者同意書

私、●●● ●●●(法定代理人の氏名)は、申込者が未成年であることから、親権者としてルシアクリニックにおいて下記の施術を受けることに同意いたします。

未成年者 本人

親権者